Adhésion au club - Saison 2021-2022

Adhésion

Prénom * :

Nom * :

Sexe * :

Email * :

Adresse * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Numéro de licence * :

Certificat médical * :

Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé.

Choisir un fichier

Date du certificat médical * :

Portable père * :

Portable mère * :

Droit à l'image * :

Championnat * :

Cotisation * Détails

Informations complémentaires * :